Bouquet de fleurs　ＦＡＸ注文用紙
ＦＡＸ：092−845−3708
※FAX受付時間：10：00〜20：00 時間厳守でお願い致します。

この度はご注文頂きありがとうございます。 ※の項目は該当する箇所に印をつけてください。

◆◆　ご依頼主様　◆◆
お名前：	ＴＥＬ：	ＦＡＸ：
mail address：
ご住所： 〒
◆◆　お届け先様　◆◆
お届け先様お名前		TEL:
お届け先ご住所： 〒
※ご注文商品：　　生花　アレンジメント　　・　生花　花束　　　・プリザーブドフラワー
ご予算：　　　　　　　　　　　　　　円 　　　　※別途送料（配達エリア外）・消費税が加算されます。
ご希望される商品の色合い・雰囲気・形などをお書き下さい。 （２０代女性、活発なイメージの方・・など相手の方のイメージ等でももちろん結構です。）
※メッセージカード希望されますか？　　　　　　　　　　　　　はい　　　　　　いいえ
ご希望される方はメッセージをお書きください
※ご用途をお知らせください（ご記入例：お誕生日祝い）
お届けご希望日時：　　　年　　月　　日※�@午前中�A14-16時�B16-18時�C18-20時�D19-21時
◆◆　お支払い方法　　◆◆
※下記よりお選び下さい。 　　○西日本シティ銀行（振り込み手数料お客様ご負担）　　　 　　○福岡銀行（振込手数料お客様ご負担） 　　○ゆうちょ銀行（振込手数料お客様ご負担） 　　○三菱東京UFJ銀行（振込手数料お客様ご負担） 　　○商品お渡しの際、現金でのお支払い